Ваксинопрофилактика – често задавани въпроси

1. Какво съдържат ваксините?

Основните съставки на ваксините представляват отслабен (атенюиран) жив или убит (инактивиран) щам на инфекциозен агент или части от него, наричани най-общо антигени. Те се приемат като чужди от имунната система и целта е да предизвикат имунен отговор към ваксината, за да не настъпи заболяване в случай на  последваща среща с патогена. БЦЖ, МПР, ротавирусната, варицелната (не се използва засега у нас), ваксината срещу жълта треска са живи, останалите са инактивирани. Полиомиелитната ваксина има два варианта – орална жива и инактивирана. Живата понастоящем не се използва в Европа, а предимно в ендемични страни. Според броя на антигените, принадлежащи към един причинител на заболяване (микроб, патоген, инфекциозен агент), ваксините са:

  • моновалентни (съдържат само един щам на микроба);
  • поливалентни (съдържат повече от един щам на микроба) – пневмококови: Синфлорикс (10-валентна) и Превенар 13 (13-валентна); полиомиелитна (3-валентна); менингококова (различни видове и валентност); Ротатек (5-валентна), ваксините срещу човешки папилома вирус: Церварикс (2-валентна) и Гардасил (4-валентна, вече има и 9-валентна).

Според броя на антигените, принадлежащи към различни причинители:

  • моноваксини (съдържат антиген/и само на един причинител на заболяване);
  • Комбинирани многокомпонентни (съдържат антиген/и на повече от един причинител на заболяване) – трикомпонентни (триваксини): МПР, ДТК; 4-компонентна: Тетраксим; 5-компонентна: Пентаксим; 6-компонентна: Хексацима.

Помощните вещества във ваксините са: формалдехид (използван  за инактивиране на микроба или токсина при производството на ваксината и за предпазването ѝ от замърсяване), феноксиетанол (консервант), натриев глутамат, полисорбат (стабилизатор), алуминиеви съединения (адюванти), антибиотици (използвани срещу бактериално замърсяване на някои ваксини) и други. Адювантът се използва във ваксините, за да усили имунния отговор на организма. Има го в инактивираните и антитоксичните ваксини. Консервантът цели предпазване на ваксината от бактериално/гъбично замърсяване при производството и съхранението. Такъв е Тиомерсал (живачна съставка) – вече не се използва в повечето ваксини. Среща се само в многодозовите флакони в отделни ваксини, например българската ТетаДиф (в календара за 12-годишни деца) и в част от противогрипните. В Европа, САЩ и други страни живачната съставка е забранена за използване при най-малките и ваксини с такова съдържание не се допускат. Все още се съдържа и в други детски ваксини, но разрешени за прилагане само в страни от третия свят. Други консерванти във ваксините са формалдехид и фенолни деривати. Стабилизаторът във ваксините запазва качествата ѝ при производството и съхранението. Например MgCl2, MgSO4, лактоза, желатин, сорбитол, полисорбат 80 и други.

Някои ваксини са генномодифицирани (рекомбинантна ДНК технология) –  хепатит Б ваксината Енжерикс (прилага се в първия ден след раждането); комбинираната Хексацима (от втория месец); ваксините срещу човешки папилома вирус – Церварикс и Гардасил (по желание, от 12 години).

2. Какви са възможните нежелани реакции след ваксинация (НРВ)?

В зависимост от различни характеристики, нежеланите реакции след ваксинация се класифицират като локални и системни; леки и тежки (според интензитета на реакцията); сериозни и други, които не са сериозни (според изхода на НРВ или предприетите мерки за овладяването ѝ); спрямо честотата си биват много чести, чести, нечести, редки, много редки. Обикновено най-честите НРВ са болка, зачервяване и подуване на мястото на приложение и невисока температура. Те отшумяват бързо, без лечение и са считани за нормална реакция на организма в отговор на ваксината. Всички други реакции, различаващи се по тежест и характеристики от гореизброените, следва да бъдат проследени с внимание, да се уведоми личния лекар, за да назначи лечение и да съобщи за реакцията в РЗИ. Ако се налага, да се посети спешен център и специалист.

Ваксините крият потенциален риск от алергична реакция към някоя от съставките им. Тежките алергични реакции са рядко срещани, може да се проявят до 3 дни след ваксинацията, а анафилактичен шок и анафилактоидна реакция  – до 12 часа. Независимо от тежестта, алергичната реакция изисква незабавно посещение в лечебно заведение. Добре е по възможност да се установи коя ваксинална съставка се явява алерген. Наличието на такава реакция изключва последваща ваксинация със същата ваксина, а вероятно и с други в зависимост от установения алерген. Дори под защитата на противоалергично лекарство няма гаранция, че реакцията няма да се повтори при последваща ваксинация или че няма да е по-сериозна от предишната, а противоалергичният медикамент може да компрометира имунния отговор към ваксината, което я обезсмисля.

Има НРВ, които са характерни за конкретни ваксини, например живата триваксина МПР може да причини морбили с понижена вирулентност, паротитоподобен синдром или менингеални симптоми, артрит от рубеолния ваксинален вирус до 30-40 дни след ваксинация. Коклюшната ваксина може да доведе до неврологични нежелани реакции; БЦЖ ваксината – лимфаденит, остеомиелит, дисеминиран БЦЖ-ит, които могат да се появат в течение на година и половина след ваксинацията, и други. Както е видно, някои реакции могат да се появят седмици и месеци след ваксинацията – това е важно да се знае, защото често се лансира заблудата, че щом реакцията се е проявила след повече от 3 дни след ваксината, то тя не се дължи на нея. Тези, както и други НРВ, подлежат на задължително съобщаване, като освен на лекаря, родителят може сам да докладва в сайта на ИАЛ чрез специалния формуляр, предвиден за това. Възможно е дете да отключи автоимунно или друго заболяване от ваксина, някои от тях са описани в листовките на ваксините. Ваксините, намесвайки се в имунната система, е възможно да я провокират да реагира по нежелан начин. Най-уязвими са генетично предразположените към определени заболявания деца.

Други сериозни нежелани реакции, подлежащи на задължително съобщаване според Приложение 10а към чл. 27, т. 5 от Наредба 15/2005 за имунизациите, са: менингит, енцефалит, тромбоцитопения (най-често до 30 дни след ваксина, но може и повече), гърчове с или без температура, продължаващ повече от 3 часа плач,  продължителна температура над 38 градуса, тежки локални реакции, астралгия (болки в ставите), колапс, сепсис, персистиращи обриви, токсичен шок синдром и всеки смъртен случай, възникнал до 4 седмици след ваксинация, при който не могат да се посочат други ясни причини за смъртта.

3. Каква е честотата на инфекциозните болести у нас, за които се използват ваксини?

Справка можете да правите на следните линкове:

  1. Седмична и месечна информация за броя заболели от инфекциозни болести по региони
  2. Регистрирани заболявания от някои заразни болести в периода 1980 – 2014
  3. Епидемиологичен бюлетин на сайта на НЦЗПБ
  4. Седмичен бюлетин за случаите на полиомиелит в световен мащаб
  5. Данни за заболеваемостта от морбили, паротит и рубеола
  6. Заболеваемост от различни форми на туберкулоза в периода 1980 – 2014
  7. Месечни данни за случаи на вирусен хепатит

4. Какво трябва да направи родителят преди, по време и след ваксинация на детето?

Преди посещение за ваксинация: Запознайте  се с листовката  на съответната ваксина, потърсете допълнителна информация за характеристиките и степента ѝ на ефикасност, срещу кои и колко щама е предназначена, противопоказания за ваксиниране и нежеланите реакции. Също  характеристиките и начините за предпазване от заболяванията, срещу които е тя, честотата им в съответната държава и т.н. Поинтересувайте се какви проценти от заболелите за различните  ваксинопредотвратими болести са ваксинирани. Тези полезни данни ще ви помогнат да вземете информирано решение да се възползвате или не от съответната ваксина.

При посещение за ваксинация: Съобщете на лекаря за евентуална фамилна обремененост, генетична предразположеност към определени заболявания, наличие на алергии и автоимунни заболявания, други възможни противопоказания за ваксиниране; задайте му всички интересуващи ви въпроси. Проверете лично срока на годност на ваксината, ако е от два компонента – прах и разтворител – и на двата. Не разрешавайте да се ваксинира нездраво дете. Не е желателно да се прилага повече от една ваксина на посещение.  Между всяка ваксинация трябва да има минимум 30 дни време. Да не се ваксинира по време на летен сезон при висока темпретаурата на въздуха, по време на грипен сезон, при наличие на епидемичен взрив от някаква инфекциозна болест в региона, където живеете. Не разрешавайте ваксиниране преди или след съответната възраст, указана от производителя в листовката. Винаги уведомявайте лекаря, ако поне 7-10 дни назад в обкръжението на детето или семейството е имало инфекциозно болен – това също е противопоказание за ваксиниране, тъй като има вероятност детето да е заразено, но все още да не е проявило симптоми, или да е безсимптомен преносител на инфекцията. И в двата случая има риск – нежелана реакция след ваксинация и/или тежко протичане на заболяването. Може да поискате личният лекар да изготви индивидуална схема за ваксинация, съобразена с особеностите на детето ви. Изискайте лекарят стриктно да впише в журнала и в имунизационния паспорт на детето датата и часа на ваксинация, името на ваксината, производителя, партидния номер и коя поредна доза е. Никой няма право да ваксинира детето Ви без вашето присъствие и съгласие! Само лекар може да ваксинира!

След ваксинация: Поне няколко дни детето се пази от контакт с възможни заразоносители или се избягват места със струпване на повече хора, тъй като по време на имунната реакция към ваксината може да е по-податливо към инфекции и усложнения от тях. При ваксинация с жива ваксина се спазва отлична хигиена за детето и в семейството и се ограничават контактите му с имунокомпрометирани или имуносупресирани лица, понеже в редки случаи е възможно да ги инфектира с ваксиналния вирус. На детето не се дават профилактично  температуропонижаващи или болкоуспокояващи лекарства, ако няма индикация за това, тъй като може да повлияят на имунния отговор към ваксината и/или да замаскират поява на странична реакция, което ще попречи на правилното диагностициране и лечение. Наблюдавайте детето в следващите дни за проява на някакви симптоми, сочещи нежелана реакция след ваксинация – при наличие на различни от леките (наричани „нормални“), уведомете/посетете личния лекар или спешен център, ако се налага. Докладвайте и вие реакцията, като попълните формуляра за съобщаване на нежелани реакции от немедицински лица в сайта на ИАЛ. От личния лекар или специалист може да поискате бележка за явяване на комисия за отлагане/освобождаване от последващи ваксини по медицински противопоказания. Комисията е тричленна, заседава в определени дни към съответното РЗИ. Пред нея се явявате с бележката и  всички налични медицински документи, свързани с получената реакция или друго противопоказание за последващо ваксиниране, но без детето. При отлагане на една или повече ваксини, след изтичане на срока процедурата се повтаря.

5. Какъв минимален времеви интервал трябва да има между ваксините и добре ли е да се прилагат две едновременно?

Минималният период от време, който задължително трябва да мине между два приема на ваксина, е 30 дни. За повече информация прочетете Приложение № 9 към чл. 17 от Наредба 15/2005 за имунизациите. В нормативната уредба няма изискване за поставяне на 2 ваксини наведнъж. Това е по избор на личния лекар или родителя и е желателно да се избягва. В имунизационния календар за някои месеци са предвидени по 2 ваксини, но няма условие да се поставят заедно, нито е проблем да се спази минималния трийсетдневен срок. Когато се налага или по желание на родителя личният лекар може да изготви индивидуална схема за ваксинация с промяна в броя дози и отлагане във времето. В листовката на някои ваксини производителят предлага различен брой дози за първична ваксинационна схема или реваксинация – това може да се вземе предвид от лекаря и родителя при изготвяне на индивидуална схема. Някои лични лекари настояват за едновременно поставяне на ваксини за спестяване на посещенията, но постъпването в организма на два пъти повече основни и помощни вещества, някои от които токсични, крие риск за бебешкия организъм и натоварва допълнително имунната система. Освен това, при поява на нежелана реакция по-трудно ще се установи коя от ваксините я е причинила. Въпреки битуващото мнение, че ваксините в настоящия календар са съвместими за едновременно приложение, не всички марки ваксини са изпитвани за взаимодействието им. Например двете пневмококови – Синфлорикс и Превенар, не са взаимозаменяеми и резултатите от изпитванията на едната не се отнасят за другата. Същевременно е практика у нас да се поставят заедно Хексацима и Синфлорикс, въпреки липсата на изпитване за взаимодействие (такова е провеждано само с Превенар), което може да крие риск и не е известно дали взаимно не се повлияват негативно по отношение на имуногенността и реактивността им.

6. Кои деца не трябва да бъдат ваксинирани?

Деца, при които са се проявили нежелани реакции при предишна ваксина, включително алергични; деца с компрометирана имунна система или на които се прилагат имунопотискащи лекарства и химиотерапия. При наличие на температура, трансплантация или различни болести – автоимунни, алергични, хематологични, сърдечни, чернодробни, инфекциозни, онкологични, имунодефицитни и други. Противопоказанията са описани в Приложение № 10 към чл. 20 от Наредба 15/2005 г. за имунизациите. Освен тях, по преценка на специалист детето може да не бъдат прилагани ваксини и по други медицински противопоказания или някои случаи на генетична предразположеност към определени заболявания. Не е редно да се прилага ваксина и при наличие на вътреболнична инфекция и някакво лечение на детето с прилагане на антибиотици, например в родилните и неонатологични отделения. За отлагане или освобождаване от ваксини се взема бележка от личния лекар или  специалист, с която родителят се явява пред комисия към съответната РЗИ с всички налични документи, без детето. Комисията се състои от тричленен екип от специалисти, заседава на определени дати. При отлагане на ваксините, след изтичане на срока се взема нова бележка и отново се посещава комисията, която преценява дали още да се отложат ваксините.

7. Възможно ли е да се приложат различни от предвидените като марка и компонентност ваксини в имунизационния календар?

Да. Според последните промени в Наредба 15/2005 г. няма ограничение какви ваксини ще се използват, стига да се спази условието за прилагане на определените за съответната възраст антигени. Последното не означава, че не може да се откажат някои или всички ваксини, в случай че има протвипоказания или по желание. Родителите все по-често се интересуват от възможността да използват монопрепарати или ваксини с по-малка компонентност. Такива са прилагани у нас преди години, но с вкарването на нови и нови антигени в календара се използват комбинирани ваксини с все по-голяма компонентност. В другите страни има избор на марки и видове ваксини, но за съжаление у нас не се внасят дори при налично разрешение за употреба. Това означава, че ако родител иска различна ваксина от предвидените от българските здравни власти, или трябва да отиде с детето в друга европейска страна за  ваксинация, или да внесе необходимия брой дози при спазване на температурния режим и други условия за пренасяне. Преди това е желателно да се направи консултация с лекар или производителя, допитване до МЗ или в аптеки дали не предстои внос на търсената ваксина или дали могат да я осигурят.

8. Можем ли да откажем ваксини и какво следва от отказа?

Да. Всеки има право на информирано съгласие (отказ) според чл. 87 от Закона за здравето (ЗЗ) и чл. 5 от Конвенцията за правата на човека и биомедицината, ратифицирана у нас, която според чл. 5.(4) от Конституцията е част от вътрешното ни законодателство, както и с предимство пред тези норми, които  ѝ  противоречат (а именно чл. 58 от ЗЗ, постановяващ задължителност на ваксините у нас). Отделно от това, Европейският съд по правата на човека намира, че задължителната ваксинация като недоброволна медицинска манипулация представлява вмешателство в правото на зачитане на личния живот, гарантирано от чл. 8, ал. 1 от европейската Конвенция за правата на човека, с решението си по делото  Salvetti – Italy (№ 42197/98) във връзка с търсено обезщетение за увреждане от задължителна ваксина. Всеки може да откаже една, повече или всички ваксини за себе си и/или децата си, но поради задължителния им статут според чл. 58, от техния отказ следват някои административни санкции и ограничения – спират детските надбавки на неваксинираното дете, лишаване от държавна ясла/градина и евентуално глоба от 50 лв. Алтернатива на държавните градини са частните, кооперативите, наемане на детегледачка и т.н.

При отказ от ваксина, родителят полага подпис в журнала или амбулаторния лист при личния лекар за всяка ваксина, когато ѝ дойде време по календар. Не се подават никакви декларации и общи откази; не се отказват ваксини предварително – преди да е дошло време за съответната; не се ходи и контактува с РЗИ ако лекарят иска това – няма такова изискване в нормативната уредба и това е достатъчно основание, за да не се прави.
За информирано съгласие/отказ няма условие да се обосновава, няма изискване за образователен ценз и т.н. Тоест по презумция абсолютно всеки без никакви обяснения може да приеме или откаже такава профилактична интервенция. Единствено при отказ от двете ваксини при раждане се попълва декларация. Клиниките имат различни изисквания – едни искат попълнена готова декларация, някои и нотариално заверена, други предлагат техни бланки, които родителят попълва на място, затова предварително се информирайте каква е практиката при отказ в съответната клиника, където ще протече раждането. При отказ от ваксини в родилното родителят не заплаща нищо за престоя и грижите за бебето, тъй като и без поставени ваксини клинична пътека №279 се счита за завършена и това изрично е записано в нея!

Важно: Училището е задължително по Конституция за всички деца в България (чл. 53, ал. 1 и 2), затова няма никакво ограничение неваксинираните да го посещават и никой няма право да плаши с изключване заради липсваща ваксина. Единственото изискване на училищните власти е да се занесе бележка от личния лекар с ваксинационния статус на детето към момента. Ако липсват някои или няма сложени ваксини, носи се бележка с наличните или пише, че е без ваксини. В повечето европейски страни всички ваксини в имунизационния календар по закон са по избор и няма санкции и ограничения в случай на отказ. Такива държави са: Германия, Русия, Великобритания, Ирландия, Австрия, Испания, Португалия, Швейцария, Люксембург, Исландия, Холандия, Норвегия, Швеция, Финландия, Дания, Гърция, Кипър, Естония, Беларус и Литва. Конституционният съд в Чехия и Турция също постанови право на избор за ваксините. В Хърватия отпадна ваксинацията в родилните отделения и първите ваксини вече започват от втория месец, както е в повечето европейски страни.

9. Може ли дете да се зарази от ваксина?

От инактивираните ваксини няма как да настъпи заразяване с болестта, срещу която са предназначени, тъй като в тях няма жив вирус или бактерий. В много редки случаи може да настъпи инфектиране от живите ваксини при ваксинирания или контактен с него. Най-често това е възможно при компрометирана имунна система, но не е задължително условие. Понякога инфектиране като нежелана реакция може да настъпи при ваксинирания с живата триваксина МПР (морбили, паротит, рубеола) – постваксинално морбили с понижена вирулентност, в новата листовка е записано като „морбили-подобен синдром“; паротитоподобен синдром, включително орхит, паротит и епидидимит. При наличие на такава реакция родителят може да поиска кръвен тест за наличие на ваксиналния вирус, за доказване на връзка с ваксината като причина. Няма данни за заразени контактни, но е хубаво да се знае, че вирусите се екскретират от фаринкса на ваксинирания между 7-ия и 28-ия ден след ваксинацията, с пикова екскреция на 11-ия ден. При ваксиниране с ротавирусната ваксина (жива орална) вирусът се отделя с изпражненията, като пиковата екскреция е около 7-мия ден. Има документирано предаване на ваксиналния вирус от ваксиниран на контактни родствени лица. В листовката е посочено, че ваксината трябва да се прилага с внимание на лица, които са в близък контакт с лица с имунен дефицит, например  със злокачествени заболявания, имунокомпрометирани или на имуносупресивна терапия. Контактните с наскоро ваксинирани трябва да спазват добра лична хигиена (напр. да си мият ръцете след смяна на детските пелени). Същият риск има и при ваксиниран с живата орална полиоваксина или контактен с него – в редки случаи води до ваксино-асоцииран паралитичен полиомиелит. Рискът съществува до няколко седмици след ваксинацията – до около 30 дни при ваксинирания и до 60 дни при контактни. По тази причина ваксината се използва предимно в ендемични страни, а в Европа и други страни се прилага инактивирана ваксина. Ваксиниран с инактивирана полиоваксина не е предпазен от възможно заразяване при контакт с ваксиниран с живата ваксина. В момента се осъществява глобално синхронизирано преминаване от тривалентна към двувалентна жива ваксина, тъй като дивия полиовирус тип 2 от години вече не се среща в природата, а ваксиналният му еквивалент в живата ваксина е отговорен за около 40% от случаите на ваксино-асоцииран паралитичен полиомиелит.

10. Кога трябва да се постави първата ваксина?

Това е решение на родителя, желателно е след консулация с лекар. В българския имунизационен календар в първите дни от раждането са предвидени две ваксини – БЦЖ и срещу хепатит Б, но в повечето европейски страни първите ваксинации започват от 2-ри месец след раждането, като ваксиниране на новородени се прилага само при рискови групи. Ваксинацията в родилното крие известни рискове поради възможността в този ранен етап да не са проявени или разпознати медицински противопоказания при бебето за извършването ѝ. Друг рисков фактор, който изключва прилагане на ваксина, е наличие на вътреболнична инфекция в родилното или неонатологично отделение. Ако на бебето в първите часове и дни се прилага някакъв антибиотик, дори да не е дадено обяснение на родителите защо, това е показателно за бактериална инфекция – също несъвместима с ваксинация. В случай че родителят иска да откаже първите две ваксини след раждането на детето, проверява с какъв документ става това в съответната клиника. Най-често му предоставят готова декларация, която да попълни или изискват от него да занесе вече попълнена, в редки случаи нотариално заверена.

11. Според някои внушения неваксинираните деца били „опасни“ за обществото. Имат ли основание подобни твърдения?

Заразоносител и евентуално опасен за обществото човек би бил единствено в момента, в който боледува от тежка инфекциозна болест и това се установи клинично и/или лабораторно, а не предварително и по принцип. Няма как да се предскаже дали някой след време би имал среща с даден причинител на инфекциозно заболяване и дали ще се разболее, за да се твърди, че неваксинираните са заплаха по презумция. Ефикасността при различните ваксини варира, при някои е спорна, никоя не пази до живот, а само няколко години, освен това ваксините не съдържат всички щамове на причинителя на заболяване, така че ваксинирани също може да боледуват при среща с инфекциозен агент, в такъв момент те са заразоносители и разпространители на инфекцията. Всички предишни поколения са ваксинирани с по-малко ваксини – по логиката на твърденията за заплаха от неваксинираните,  те също би трябвало да се считат за опасни, а това не е така. Да се твърди, че неваксинираните излагат на риск ваксинираните, е признание за съмнения в ефикасността на ваксиналните препарати и от друга страна неоснователно обвинение спрямо здрави деца, за които няма как да се предскаже дали някога ще боледуват от инфекциозна болест, за която има ваксина.

Някои медицински специалисти опитват да втълпяват чувство на вина и несигурност в родителите, изказващи съмнения за ваксините, като им вменяват, че са безотговорни към други лица. Това би могло да се перифразира така: „Бъдете готови да жертвате детето си в името на обществото по отношение на ваксините и техните потенциални рискове“. Никакво бъдещо несигурно събитие като евентуалното спасяване на неизвестен брой лица, не може да оправдае прекия възможен риск от увреждане или смърт на нито едно дете. В унисон с това, чл. 2 от европейската Конвенция за правата на човека и биомедицината, ратифицирана у нас, част от вътрешното право на страната и имаща предимство пред тези норми на вътрешното законодателство, които ѝ противоречат  /според чл. 5 (4) от Конституцията на РБ/, гласи:
Интересът и благото на човека имат предимство над интереса на обществото или този на науката.

12. Вярно ли е, че ваксинираните също боледуват, но изкарват заболяването по-леко? Ефикасни ли са ваксините?

Ваксините са създадени с цел да не настъпва заболяване и да се унищожи причинителя му в природата. Боледуването на ваксиниран показва, че ваксината е била неефикасна при него. Изключение са само токсоидните ваксини (срещу дифтерия, тетанус) – те водят до образуване на антитела срещу бактериалния токсин, като по този начин намаляват ефекта на интоксикацията, но не осигуряват защита срещу първоначално инфектиране с патогена. При повечето болести голямата част от заболелите ги изкарват леко, без значение имат ли ваксина или не. Факторите, спомагащи за тежко протичане на заболяване са: имунокомпрометираност, недохранване, лоши битови условия, придружаващи заболявания, липса на достъп до здравни грижи или забавено/грешно диагностициране и лечение. Както може неваксиниран да не се разболее или да преболедува леко някоя болест, така е възможно ваксиниран да я изкара тежко. Например в проучване на Пекова и съавтори (Мединфо, 2015) се посочва, че „въпреки приемите на специфична ваксина за хепатит В, децата до 1-годишна възраст при налични епидемиологични предпоставки не само боледуват, но и прекарват заболяването по-тежко.“. 15-годишно изследване, цитирано от СЗО, проведено от Индийския съвет за медицински изследвания (ICMR), заключава, че БЦЖ ваксината не предлага защита срещу туберкулоза и не може да се очаква да намали разпространението  ѝ. През последното десетилетие са докладвани няколко огнища на паротит в силно ваксинирани популации (две дози). Направено е предположение за по-ниска ефикасност на ваксината срещу паротит в условия на висока трансмисия (Brockhoff, 2004). За коклюшната ваксина също има данни за недобра ефикасност. Според теорията за колективния имунитет  ваксинираните „спират“ трансмисията на някои заразни болести, но на практика безсимптомното инфектиране или боледуването на ваксинирани компрометира теорията, тъй като в този момент те са и разпространители на инфекцията. Епидемии възникват и в силно ваксинирани популации (Wang et al., 2014). За ефикасността няма научни доказателства за никоя ваксина, защото никой официално не е заразявал ваксинирани хора с клостридиум, дифтерия или каквото и да е, за да се провери реалния защитен ефект, заради нехуманност на такъв акт. Известно е, че положителният за наличие на антитела тест не означава непременно защита от разболяване, а ефикасността на ваксините се оценява именно чрез образуваните антитела. Ефикасността на една ваксина да предпазва от заразна болест може да се докаже научно само ако се сравни заболеваемостта в даден рисков за заболяването район сред групи от ваксинирани и неваксинирани. По презумция обаче се приема (без да е доказано), че ваксините са ефикасни и затова се счита за неетично да не се ваксинират деца в такъв рисков район (които би трябвало да са плацебо групата). А биомедицинско проучване без плацебо група не е научно.

13. Ваксините съдържат формалдехид, алуминиеви и други токсични съставки. Твърди се, че не вредят на бебешкия и детски организъм. Вярно ли е?

Водонеразтворимият алуминиев хидроксид (или фосфат), използван в качеството си на адювант във ваксините, се поглъща от фагоцитиращите клетки на имунната система заедно с антигените и предизвиква възпалителна реакция, като се предполага, че така проявява своя адювантен ефект (Mold et al., 2016). Здравните експерти коментират, че кърмата и адаптираното мляко също съдържат алуниний, но при прием чрез храна по-малко от  0.3% (Yokel & McNamara, 2001) от алуминиевите йони се абсорбират през червата, докато чрез интрамускулна инжекция цялото количество (100%) от ваксината попада в организма, което означава, че чрез ваксините в кръвта постъпва в пъти повече алуминий, отколкото чрез хранене (кърма, адаптирано мляко, други). Според проучвания на Fernandez-Lorenzo et al. (1999), концентрацията на алуминий в кърмата е средно 23,4 мкг/л. Това означава, че с един литър кърма до кръвта биха достигнали само 0,0702 мкг алуминий, който е 7122 пъти по-малко от алуминия, който се съдържа в една доза ваксина, съдържаща 500 мкг (отговарящи на 0.5 мг – както е конвертирано в листовките) алуминий. Следователно, количеството алуминий в една доза от тази ваксина е еквивалентно на алуминия, който би попаднал в организма след поемането на 7122 литра кърма, което показва, че масово разпространеният мит, че чрез кърмата в организма се натрупва повече алуминий, отколкото от ваксините, е абсолютно неверен. Друга манипулация, която се прилага в подкрепа на мита, е умишленото пропускане на важното уточнение, че във ваксините присъстват водонеразтворимите алуминиеви хидроксид или фосфат, а проучванията, които се цитират, са за разтворимите цитрат или сулфат, чиято кинетика на елиминиране от организма – да се отделят  сравнително бързо и в голяма степен (Xu et al., 1991; Priest et al., 1995), е несъпоставима с тази на първите и няма отношение към съдържащите се във ваксините водонеразтворими алуминиеви адюванти. Разграждането на неразтворимия алуминиевия хидроксид в клетките и отделянето му от организма в някои случаи може да е изключително бавно – установен е в делтовидния мускул при хора дори 8 години  след ваксинация с алуминий-съдържащи ваксини /повечето от присъстващите в имун. календар/. Акумулирането на неразграден алуминиев хидроксид е асоциирано с развитие на възпалителни процеси, например хронично мускулно възпаление (Gherardi et al., 2001). Има индикации, че попадналият парентерално (чрез инжектиране) алуминиев адювант може да доведе до някои други неблагоприятни последствия (Tomljenovic &  Shaw, 2012), включително и натрупване в различни части на организма –  в костите, белите дробове и мозъка (Gherardi et al., 2015) при често прилагане на алуминий-съдържащи ваксини.  При ваксинация се разчита на бъбреците и черния дроб да  изчистят  съдържащите се във ваксините невротоксични и други съставки от организма. Не се взема предвид това, че бъбреците на бебе не функционират както при човек в активна възраст. На този ранен етап също така е възможно да не бъде разпознат навреме бъбречен и чернодробен проблем, а при наличие на такъв, токсичните вещества не могат да бъдат изведени ефективно от организма. Ситуацията при другите вредни вещества, постъпващи в бебешкия и детски организъм чрез ваксините, е подобна. Според настоящия имунизационен календар бебето в първите 4 месеца от живота си получава 7 ваксини с алуминиеви адюванти. Лоша практика е ваксинирането с 2 ваксини наведнъж – и двете съдържащи алуминий и други токсични за организма съставки и така бебето за кратко време получава двойно количество.

14. Кога се ваксинират недоносени деца?

Според Приложение № 10 към чл. 20, IV, т. 3 от Наредба 15/2005 за имунизациите, при преждевременно родени бебета първите ваксинации (БЦЖ и срещу хепатит Б) започват при достигане на тегло 2000 гр., стабилно клинично състояние и липса на противопоказания. Всички останали ваксини се правят след навършена коригирана двумесечна възраст, т.е. два месеца след определения термин за раждане. Това не означава, че по преценка на родителя или специалист ваксинирането не може да се отложи или откаже според индивидуалното състояние на детето и/или по избор на родителя.

15. Кой и къде може да поставя ваксини?

Ваксинациите се извършват от обслужващ новородените лекар и личен лекар в кабинета му след обстоен преглед и познавайки детето, здравословното му състояние и фамилна анамнеза. По изключение може да се извършва от лекар в друго лечебно заведение или имунизационен кабинет в РЗИ. Имате пълно основание да откажете ваксинация, ако някой препоръчва извършване на  такава в учебно заведение. Никой няма право да извършва ваксинации без присъствието и изричното съгласие на родителя/настойника!

16. Срещу кои патогени и техни щамове ваксините осигуряват потенциална защита?

Ваксините осигуряват защита само срещу включените в тях щамове на причинителя на заболяването. Това важи особено за серотипово специфичните ваксини. Някои източници твърдят, че ваксините може да предложат кръстосана защита, т.е. към щамове, които не са ваксинозастъпени, но това е спорно. При естествена инфекция с някои микроби организмът не изгражда имунитет към всичките им щамове и може да се боледува отново след инфектиране с друг щам на същия микроб, затова няма основание да се очаква ваксината да изгради защита срещу невключени в нея щамове на патогена. Дори след преболедуване от някои болести организмът да изгражда доживотен имунитет, при ваксиниране срещу същата болест имунната система не изгражда доживотен имунитет. Евентуалният имунитет след ваксина е в рамките на около 4 – 12 години (Wendelboe et al. 2005)  за различните ваксини и се определя само чрез титрите на изградените специфични антитела, като наличието им не означава непременно защита от разболяване (Crone & Reder, 1992).  Например в листовката на ТетаДиф е посочено, че се счита, че имунитета трае 5-10 години. Важно е да се знае, че никоя ваксина не предлага 100% защита, а при някои от тях ефикасността е спорна. Например БЦЖ не пази от първична инфекция,  от реактивиране на белодробна инфекция при възрастни, не намалява разпространението на туберкулозата и няма доказателства за полза от БЦЖ реваксинацията. Коклюшната, паротитната и ваксината срещу Хепатит Б също предлагат по-малка защита. Един от факторите, спомагащи за ниската ефикасност, са генетичните различия между ваксиналните щамове и циркулиращите понастоящем в популацията. В най-голяма степен това важи за по-старите ваксини, също и за такива срещу бързо изменчиви патогени, например грипния вирус.
Колкото по-отдалечен генетично е ваксиналният щам от циркулиращия в популацията, толкова по-неефективна е ваксината.

17. Може ли да се твърди, че ваксините са безопасни?

Както всеки друг фармацевтичен продукт, ваксините може да имат потенциални нежелани реакции, понякога сериозни, с доживотни последици или фатални. Всяка ваксина получава разрешение за употреба на основание, че ползите от нея надвишават рисковете. Ваксините преминават клинични изпитвания и контрол за безопасност, които определят вида и честотата на нежеланите реакции за всяка от тях. След пускането им на пазара наблюдението продължава и се събират постмаркетингови данни, които се включват в листовките – допълват и доуточняват наличната информация. Правят се и допълнителни проучвания. Понякога години след разрешението им за употреба някои ваксини се спират от използване заради установен незадоволителен профил на ефективност или безопасност. Междувременно с препарата може да са ваксинирани милиони деца. Във всички страни има система за надзор на нежеланите реакции – някъде работят ефективно, на други места не толкова, включително и у нас. Това донякъде компрометира реалната честота на получените реакции. Общият брой официално отчетени нежелани реакции спрямо годишно извършваните ваксинации в България, е пренебрежимо малък и несъответстващ на статистиката и съотношението между двете в другите страни. В САЩ, Русия и доста европейски държави функционират фондове за обезщетение на пострадали от ваксини. Само в САЩ са изплатени няколко милиарда долара компенсации. По тези причини не е етично да се твърди, че ваксините са безопасни.

18. Има ли ваксина против менингит?

Менингитът се причинява от различни вируси, бактерии, спирохети, гъбички, паразити, както и от неинфекциозни фактори – например пряко дразнене на мозъчните обвивки от токсични вещества; може да се появи след травма и операции; алергия (лекарствена) и автоимунни заболявания също може да го провокират, както и като нежелана реакция от някои ваксини. В повечето случаи се среща вирусният менингит, но срещу него няма ваксина, но в голямата си част  протича леко и настъпва самоизлекуване. Ваксини има само срещу съвсем малко от всички възможни причинители на бактериален менингит. Те предпазват с променлив успех и само срещу ваксинозастъпените щамове (Боев и съав., 2012) като и това не се гарантира във всички случаи. По тези причини не е правилно да се говори за „ваксина против менингит“. Случаите на различни видове бактериален менингит у нас са  редки.

19. При какви обстоятелства се прилага допълнително ваксина срещу тетанус?

Не всяка рана или одраскване е предпоставка за прилагане на ваксина срещу тетанус. Условието за това е най-вече да има дълбока, замърсена с почва рана. При такива травми се прилага рутинно тетаничен анатоксин. По данни от епидемиологичния бюлетин на НЦЗПБ за последните 6 години у нас има единични случаи на тетанус и не през всички години, въпреки ниското ваксинационно покритие при над 18-годишните и намаляващото при децата. Характерно за тетанус е, че не се предава от човек на човек. Лицата, които са получили всички ваксинации срещу тетанус по календар, могат да не бъдат профилактирани допълнително при нараняване, ако от последната доза анатоксин са минали по-малко от 12 месеца. При обширни замърсени рани  се прилага и пасивна имунизация с готов имуноглобулин (човешки или животински). При малки и чисти рани не се прилага Тетатокс (ТАП) или друго средство. Тетатокс и евентуално противотетаничен човешки имуноглобулин или противотетаничен серум се препоръчват от лекаря по негова преценка и според особеностите на входната рана, нейната обработка и наличието на почвено замърсяване. Те могат да се откажат от пациента и  не следват никакви санкции.

20. При ухапване от кърлеж трябва ли да се постави ваксина срещу тетанус?

Не. След ухапване от кърлеж ваксината е безсмислена и не трябва да се прилага (Кантарджиев). Тя се поставя само в други случаи – ако има дълбока рана, замърсена с почва. Изследване на кръвта за наличие на болест, пренасяна от кърлежи, може да се направи не по-рано от 20 дни след ухапването. Но може самия кърлеж да се занесе след ухапването за изследване в лаборатория. Болестите от кърлежи се лекуват с антибиотик. Ако кърлежът е престоял на тялото по-малко от 24 часа, вероятността да пренесе инфекция е минимална.

21. Ваксини и бременност?

Ваксинирането по време на бременност е нежелателно и с възможни рискове предвид липсата на клинични изпитвания при хора за ефекта на ваксините върху фертилитета, бременността и кърменето. Въпреки липсата на такива данни, в някои страни интервенцията се препоръчва, но бременната трябва внимателно да прецени дали съотношението полза/риск подкрепя ваксинацията, за да откаже или приеме. Само за грипната ваксина има наблюдения при хора по отношение на реактогенността, но това не изключва възможността за нежелани реакции с различна тежест и честота, посочени в листовката на ваксината. Същевременно, системен обзор (Demicheli et al., 2014) на 23 проучвания за приложението на грипни ваксини при бременни жени (около 1,6 милиона двойки майка-дете) показа, че са със статистически незначима ефикасност, което не подкрепя употребата им в този период. В някои страни препоръчват приложение на коклюшна ваксина за бременни с цел евентуалното предпазване на бебето преди първата му ваксинация, но проучвания посочват немалката неефикасност на ваксината (Cherry, 2012), дължаща се на различни причини: антигенни различия между клиничните изолати и ваксинални щамове (Mooi et al., 2001), ваксино-индуцирана подмяна на патогенни щамове и резистентност към потенциалната ваксинална защита (Martcheva et al., 2008) и други.

Научна статия, разглеждаща нежеланите реакции при приложението на ваксини по време на бременност (Herberts et al., 2010), заключава: „Поради факта, че бременни жени обикновено са изключени от по-голямата част при клиничните изпитвания на ваксини, малко се знае за страничните ефекти на ваксиналните адюванти по време на бременност. Има само няколко публикувани проучвания за безопасността на адювантни ваксини по време на бременност. Тези изследвания обаче се концентрират върху крайно проявените и тежки ефекти на адювантните ваксини по време на бременност (напр., тератогенни ефекти). Не е обърнато внимание на по-фините ефекти, като ефекти върху развитието на плацентата или теглото на плода или на последиците от ваксината или нейния адювант върху имунната система на майката. По време на нормална бременност, майчината имунна система се адаптира да приеме семиалогенния ембрион (б.п. – всяко дете има само 50% генетична идентичност с майката и по време на бременност имунната система на майчиния организъм претърпява сложни регулационни промени, за да осигури съвместимостта на двата генетично различни организма – този на майката и този на детето) и следователно намесата в баланса на имунната система на майката може да попречи на нормалната бременност.

Адювантите във ваксините са стимулатори на вродения (или неспецифичен) имунен отговор. Тъй като вродената имунна система нормално се активира по време на бременност, може да се предположи, че адювантът може да предизвика различен, например по-силен, имунен отговор при бременни жени в сравнение с небременни жени. Такъв силен имунен отговор може да взаимодейства с новоформиралия се в хода на бремеността имунен баланс и по този начин да окаже ефект върху самата бременност. Адювантите могат също да взаимодействат с Тн1/Тн2 имунния баланс. Въпреки че бременността може да се разглежда като Tн2-зависим процес, цитокини от тип Тн1 също са важни за нормалната имплантация на плода и образуването на плацентата. Тъй като адювантите могат да активират имунния отговор чрез различни механизми и могат да поляризират имунния отговор към Tн1 или Tн2 тип, не е възможно да се предскаже кои адюванти могат или не могат да се използват безопасно по време на бременност.

Проучванията (на ваксините) обикновено се фокусират върху отчитането на големи малформации и при повечето от тях не сe отчитат ефективно евентуално умерено повишени рискове от вродени дефекти. Ето защо, по-слабо изразени ефекти, като например ранна загуба на плода, аборт, прееклампсия или намаляване растежа на плода може да са били пропуснати при проучванията като потенциални неблагоприятни последици, причинени от ваксинацията по време на ранната бременност.

Неблагоприятни ефекти върху развитието на новородените и/или върху самата бременност могат да бъдат предизвикани също така и от вторични ефекти от ваксинацията, като например активирането на имунната система на майката. Както е описано по-горе, става ясно, че в майчината имунна система настъпват специфични промени по време на бременността, които осигуряват нормалното имплантиране, плацентообразуване и нормалното протичане на бременността. Активирането на майчината имунна система може да се намеси в тези нормални и необходими имунни промени, осъществяващи се при нормална бременност, и така може да повлияе на протичането и изхода на бременността. Както е описано по-рано, въпросът за намесата на адювантните ваксини в имунния баланс по време на бременността не са разгледани в Насоките на FDA по репродуктивна токсичност на ваксините, нито в Насоките на СЗО за предклинична оценка на ваксините.“

При бременни категорично не се прилагат БЦЖ, МПР, менингококова, варицелна и ваксина против тиф. Преди или по време на бременност жената може да направи изследвания дали е имунна спрямо определени инфекции. Например, всички жени у нас се изследват за Хепатит Б, а по желание може да се изследват за имунна защита срещу рубеола и варицела.

22. Квантифероновият, T-SPOT.TB и други тестове заместват ли проба Манту като критерий за последваща реваксинация с БЦЖ?

Не! Само неспецифичният туберкулинов интрадермален (вътрекожен) тест Манту (ТКТ, ППД Туберкулин Мамалиан) може да установи имунен отговор към предшестваща БЦЖ ваксинация. Всички други тестове, които са специфични за Mycobacterium tuberculosis – бактерият, причиняващ туберкулоза, но липсващ в БЦЖ, са направени да не взаимодействат с антигени от ваксиналните щамове, тоест всички БЦЖ ваксинирани ще имат отрицателен резултат от тези тестове, освен ако действително не са заразени с патогена. Това са съвременните интерферон-гама базирани IGRA тестове, например QuantiFERON TB Gold in Tube, T-SPOT.TB, ELISpot и други.

Проба Манту е предвидена в имунизационния календар единствено да определи има ли и до каква степен Т-лимфоцитен отговор към туберкулина, индуциран от БЦЖ ваксината, а не дали е настъпила туберкулозна инфекция, които са съвършено различни неща. Пробата не е много специфична и може да даде фалшиво положителен или фалшиво отрицателен резултат както за определяне има ли имунна реакция към БЦЖ ваксината, така и когато се използва при съмнения за туберкулозна инфекция, но поради неспецифичността си във втория случай след нея се прилагат другите тестове, които са специфични само за M. Tuberculosis.

Квантифероновият (QuantiFERON TB Gold in Tube) тест се прави единствено с цел диагностициране на болен от туберкулоза. Тестът включва специфичните за М. Tuberculosis антигени, които ESAT-6 (Early Secretory Antigenic Target-6); CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10) и TB 7.7. Трите антигена липсват в състава на БЦЖ ваксиналните щамове и в повечето нетуберкулозни микобактерии, с изключение на M. Kansasi, M. szulgai и M. marinum, които са рядко срещани. По този начин се осигурява значителната специфичност на квантифероновия и другите подобни тестове, като се ограничават фалшиво положителните кръстосани реакции. Това означава, че дори БЦЖ ваксината да е предизвикала имунен отговор и да има положителна проба Манту (каквато е целта), IGRA тестовете ще покажат винаги отрицателен резултат, освен при настъпила инфекция от M. Tuberculosis. Квантифероновият, T-SPOT.TB, ELISpot и други тестове са целево направени да НЕ дават положителен резултат при БЦЖ ваксинирани и е напълно безсмислено и нелогично да се предлагат като алтернатива на тест Манту за проверка на имунна реакция след БЦЖ ваксинация. Реваксинация с БЦЖ се прави само след отрицателен туберкулинов тест. Относно прилагането на проба Манту и БЦЖ според имунизационния календар, който не ги желае за детето си, се разписва в журнала при личния лекар за отказ от тях.

 


Текстът подлежи на допълване


Книгопис

Боев, И. Сечанова, Л. Стойчева, М. Петров. А. Случай на Streptococcus pneumoniae менингит серотип 6А при дете, имунизирано с 10-валентна пневмококова конюгирана ваксина. МEDINFO, 10/2012, 23-4, ISSN 1314-0345
Бранкова Н. Молекулярно-генетични проучвания върху етиологията на коклюша в България
Владимирова Н.  Контрол на коклюшната инфекция в България, Мединфо, 08/2010
Владимирова Н. Надзор на имунизациите и нежеланите реакции след ваксинация в България през 2011г. MEDINFO, 2012/10, ISSN 1314-0345, стр. 5-9
Карчева М. Eпидемиологичен анализ на имунизационната структура сред детското население в област Плевен по отношение на епидемичния паротит, Обща медицина, 1/2011
Младенова, З. Проблеми и начини за преодоляването им при имунизация с настоящите ротавирусни ваксини. TopMedica, 1/2016, 24-6, ISSN 1314-0434
Пекова Л. Йосифова Г. Димитрова М. Караславова Зл. Петров Д. Остър хепатит в детска възраст. Поглед върху актуалното състояние на проблема, Мединфо. 10/2015
Сечанова Л. Станчева И. Александрова А. Костянев Т. Митов И. Динамични промени в бактериологията на супуративния остър среден отит при деца от две до четири години след старта на масовата имунизация с пневмококова конюгирана ваксина – Педиатрия, 3/2015
Cherry JD. Why Do Pertussis Vaccines Fail? Pediatrics 2012, VOLUME 129 / ISSUE 5
Crone NE, Reder AT. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology. 1992 Apr;42(4):761-4.
Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary LA, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. 2014. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001269.
Fernandez-Lorenzo, José R. Cocho, José A. Rey-Goldar, M. Luz, Couce, Mariluz. Fraga, José M. Aluminum Contents of Human Milk, Cow’s Milk, and Infant Formulas.  Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 1999, 28:270
Gherardi RK, Coquet M, Cherin P, Belec L, Moretto P, Dreyfus PA, Pellissier JF, Chariot P, Authier FJ. Macrophagic myofasciitis lesions assess long-term persistence of vaccine-derived aluminium hydroxide in muscle. Brain. 2001 Sep;124(Pt 9):1821-31.
Gherardi RK, Eidi H, Crépeaux G, Authier FJ, Cadusseau J. Biopersistence and Brain Translocation of Aluminum Adjuvants of  Vaccines. Frontiers in Neurology.2015; 6: 4.
Herberts C, Melgert B,  van der Laan JW, Faas M. New adjuvanted vaccines in pregnancy: what is known about their safety? Expert Rev. Vaccines 9(12), 1411–1422 (2010)
Martcheva M. Bolker BM, Holt RD. Vaccine-induced pathogen strain replacement: what are the mechanisms? J R Soc Interface. 2008 Jan 6; 5(18): 3–13.
Mold M, Shardlow E, Exley C. Insight into the cellular fate and toxicity of aluminium adjuvants used in clinically approved human vaccinations. Scientific Reports 2016; 6:31578
Mooi FR, van Loo IH, King AJ. Adaptation of Bordetella pertussis to vaccination: a cause for its reemergence? Emerg Infect Dis. 2001;7(3 Suppl):526-8.
Rappuoli, R. Bridging the knowledge gaps in vaccine design. Nature Biotechnology 25, 1361 – 1366 (2007)
doi:10.1038/nbt1207-1361
Tomljenovic L, Shaw CA. Mechanisms of aluminum adjuvant toxicity and autoimmunity in pediatric populations. Lupus. 2012 Feb;21(2):223-30.
Tuberculosis Research Centre (ICMR), Chennai, Fifteen-year follow up of trial of BCG vaccine in south India for tuberculosis prevention. Indian J Med Res 1999; 110: 56-69.
Wang Z. Yan R. He H. Li Q. Chen G. Yang S. Chen E. Difficulties in Eliminating Measles and Controlling Rubella and Mumps: A Cross-Sectional Study of a First Measles and Rubella Vaccination and a Second Measles, Mumps, and Rubella Vaccination. PLoS One. 2014; 9(2): e89361.
Wendelboe, Aaron M. Van Rie, Annelies. Salmaso, Stefania. Englund, Janet A. Duration of Immunity Against Pertussis After Natural Infection or Vaccination. Pediatric Infectious Disease Journal: May 2005 – Volume 24 – Issue 5 – pp S58-S61
Yokel RA., McNamara PJ. Aluminium Toxicokinetics: An Updated MiniReview. Pharmacology & Toxicology 2001, 88, 159–167.


http://vaccine-safety-training.org/vaccine-components.html
http://www.lex.bg/laws/ldoc/2135504228
http://www.bda.bg/images/stories/documents/bdias/drugs2_list2_1.htm
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/002702/WC500145810.pdf
http://www.polioeradication.org/mediaroom/newsstories/Stopping-vaccine-derived-polioviruses/tabid/526/news/1330/Default.aspx
http://www.ema.europa.eu/docs/bg_BG/document_library/Referrals_document/Priorix_30/WC500128955.pdf
https://www.actualno.com/healthy/njama-sankcii-v-stranite-ot-es-kydeto-vaksinite-sa-preporychitelni-mz-podava-nevjarna-informacija-news_23995.html
http://www.hrt.hr/315136/magazin/novosti-u-kalendaru-cijepljenja
http://www.nhif.bg/web/guest/700
http://www.hapche.bg/sites/default/files/na/nrd-2015-md-prilozhenie-16-klinichna-pateka-kp-279.pdf
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=604
http://www.echr.coe.int/Documents/CLIN_2002_07_44_ENG_815417.pdf
http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V17N22/DAncona_tab1.jpg
http://doctoronline.bg/uploads/diagnostics/lekarstva/8/8695d.pdf
http://www.ema.europa.eu/docs/bg_BG/document_library/Referrals_document/Priorix_30/WC500128955.pdf
http://www.vesti.bg/tehnologii/zdravoslovno/mnogo-uhapani-ot-kyrlezhi-zaradi-dyzhdovete-4869371
http://quantiferon.bg/
http://inspiro-bg.com/t-spot-tb-testat-v-savremennata-imunodiagnostika-na-tuberkuloznata-infektsiya/
http://spisaniemd.bg/md/2014/02/testove-za-barza-imunodiagnostika-na-latentna-i-aktivna-tuberkulozata
http://spisaniemd.bg/md/2009/12/elispot-e-tochen-i-barz-metod-za-otkrivane-na-aktivna-tuberkulozna-infektsiya